Übertherapie am Lebensende
Jetzt ist die Hospizbewegung gefragt
Von Matthias Thöns
Der 86-jährige ehemalige Schaffner Klaus litt schon seit Jahren unter Herzrhythmusstörungen. Insbesondere aber eine Depression und fehlender Lebensmut bereiteten Sorgen, vor allem nach dem Tod seiner Frau vor Jahren. Eigentlich wollte er seinerzeit gar nicht mehr leben, die Vorstellung einstpflegebedürftig in ein Heim zu kommen war ihm unerträglich. Zu sehr liebte erseinen kleinen Wintergarten und er versorgte liebevoll eine Katzenfamilie. Dies einzig bereitete ihm noch Freude. I m Jahr 2011 erlitt er einen schweren Schlaganfall, die Halbseitenlähmung besserte sich nur zögerlich, die geistigen Fähigkeiten nahmen ab.
Die De pression steigerte sich trotz hochdosierter Gabe von Antidepressiva. 2013 folgte ein weiterer, nicht minder schlimmer Schlaganfall, fortan war erschwerst pflegebedürftig, es zeigte sich ein rasch fortschreitender geistiger Verfall. Die Diagnose einer Multiinfarktdemenz wurde gestellt. Da die drei Söhne selber un eins und auch teilweise krank waren, wurde Klaus in ein Pflegeheim gebracht, ein Berufsbetreuer kümmerte sich fortan um gesundheitliche und rechtliche Belange. Obgleich keine Patientenverfügung vorlag, konnten die Söhne doch einvernehmlich den Willen des Vaters kundtun, er habe sicher keine Apparatemedizin bei Pflegebedürftigkeit gewollt. Ende März 2016 verschlechterte sich der Zustand über Wochen deutlich.
Während Klaus vormals zeitweise noch mit dem Stühlchen in den Gesellschaftsraum gebracht werden konnte, war er nun vollständig bettlägerig. Er lag teilnahmslos im Bett, wurde immer schläfri ger und musste wegen beginnender Druckgeschwür bildung gelagert werden. Ein Schmerzmittel erhielt Klaus nicht, dagegen aber zwei Blutverdünner, ein Magenschutzpräparat, einen Cholesterinsenker, ei nen Betablocker und zwei Antidepressiva (Xarelto, Pantoprazol, Simvastatin, Metoprolol, ASS, Mirtaza pin, Domperidon, Cymbalta). Bei der Atmung zeigte sich bereits eine leichte Rasselatmung, Sekrete wurden also schon nicht mehr ausreichend geschluckt. Essen und Trinken anreichen dauerte zunehmend länger, teils verschluckte er sich. Der Berufsbetreuer wurde informiert, erspekulierte über Zahnschmer zen und veranlasste die Visite eines Zahnarztes.
Der Blick in den Mund zeigte einen maroden Zahnstatus, die Totalsanierung wurde angeraten. So wurde der ehemalige Schaffner in die Zahnklinik gebracht, in einer zweistündigen Ope ration wurden ihm sämtliche Zähne gezogen, nach vier Tagen ging es zu rück in das Pflegeheim. Doch weder die zunehmende Bewusstseinsstörung, noch das mangelnde Essen oder Trin ken ließ sich erwartungsgemäß durch die Komplettentfernung der Zähne bessern. So riefen die Schwestern der Pflegestation bereits drei Tage nach der Entlassung, nach Rücksprache mit dem Berufsbetreuer, den ärztli chen Notdienst. Dieser untersuchte den Sterbenskranken und vermutete einen möglichen neuen Schlaganfall, wollte Klaus nun mittels Krankenwa geneinweisen.
Als Stunden später die Krankenwagenbesatzung eintraf und den Einweisungsschein in den Händen hielt, veranlassten sie die unmittelbare Alarmierung von Notarzt und Rettungs wagen. Nach 12 Kanal EKG, Sauerstoff gabe und Infusionstherapie ging es mit Blaulicht in die Klinik. Der aufneh mende Arzt beschrieb einen bewusstlo sen Patienten, „nicht kontaktfähig, auf Schmerzreiz reagiert er mit Augenöff nen sowieungezielter Abwehrreaktion“. Konkrete Zeichen eines Schlaganfalls konnte er dagegen nicht feststellen. 30 Laborwerte wurden bestimmt, ein Computertomogramm des Schädels und eine Gastroskopie erfolgten, der Blutmangel wurde mit Transfusionen ausgeglichen, umfangreiche Infusions therapie mit künstlicher Ernährung durchgeführt. Gleichwohl besserte sich der Zustand nicht wirklich.
Eine Venenentzündung mit Wunde am Un terschenkel nach Venenpunktion und eine MRSA-Infektion traten hinzu. So wurden also eine PEG Anlage und eine Darmspiegelung dringlich ange raten. Zu deren Einwilligung konnte sich der Berufsbetreuer aber aktuell nicht durchringen. Am Folgetag erfolgte nach 14-tägiger stationärer Be handlung die Rückverlegung ins Heim unter Anordnung von acht Tabletten, Heparinspritzen und Infusionsbe handlung. Schlucken konnte Klaus ja schon lange nicht mehr. Notfallmä ßig wurde noch am Entlassungstag ein Hausbesuch angefordert. Obgleich der Arztbrief von einem „gebesser ten, aber weiter deutlich reduziertem Allgemeinzustand“ sprach, wurde ein Sterbender mit schneller Rasselatmung, tiefem Koma, Schweiß auf der Stirn und Tränenlaufen angetroffen.
Nach Linderung der offensichtlichen Stress zeichen wurde Rücksprache mit dem Berufsbetreuer genommen. Er hatte erhebliche Probleme mit der Empfeh lung, Morphium einzusetzen und die Infusionsbehandlung auf 500 ml/ Tag zu begrenzen. Sein Wissensstand war geprägt von der Verpflichtung zur um fangreichen Infusionsbehandlung bei fehlender Patientenverfügung und den angeblich schlimmen Nebenwirkungen von Morphium. Deutliche Worte wur den gefunden: Bei der nun notwendi gen Behandlung eines Sterbenden ist nach dem Berufsrecht der Ärzte das Therapieziel Leidenslinderung. Maß nahmen, die die Sterbephase in die Länge ziehen, sind nicht indiziert, da her auch nicht von einem Betreuer zu verlangen und schon gar nicht von ei nem Arzt durchzuführen.
Leidenslin derung gehört zur Basisbetreuung und kann – genauso wie menschenwürdige Unterbringung und liebevolle Pflege – nicht einfach so von einem Betreuer abgelehnt werden. Der Schaffner starb unter guter Linderung seines Leidens wenige Wochen später. Weder die dis kutierte Infusion noch die abgesetzten Tabletten hätten irgendeinen Einfluss auf den Todeszeitpunkt gehabt. Der Folgetermin beim Zahnarzt zur Anpas sung der Vollprothese wurde abgesagt. Übertherapie bei Sterbenden – ein Riesenproblem Offenkundig haben Klaus weder die Komplettsanierung der Zähne noch die zweiwöchige intensive Krankenhausbe handlung irgendetwas genutzt, einzig haben sie viel Schmerz und Leid ausgelöst. Ob die Zähne überhaupt etwas mit den zunehmenden Schwierigkeiten bei der Nahrungsanreichung zu tun hatten – es darf bezweifelt werden.
Vielmehr la gen ja schon vorher Zeichen einer begin nenden Lebensendphase vor: tödliche Erkrankung, zunehmende Teilnahms losigkeit, dann sogar Schläfrigkeit über Wochen, zunehmende Schwierigkeiten bei der Nahrungsaufnahme. „Menschen sterben nicht, weil sie nicht essen, son dern sie essen nicht, weil sie Sterben“ hat Cicely Saunders, die Pionierin der Hospizbewegung festgestellt. Die fol gende intensive Krankenhausbehand lung darf als ziellos eingestuft werden. Hinweise auf eine verbesserbare Krank Übertherapie am Lebensende
Dr. Matthias Thöns Patient ohne Verfügung. Das Geschäft mit dem Lebensende Piper Verlag 2016 In deutschen Kliniken wird operiert, katheterisiert, bestrahlt und beatmet, was die Gebührenordnung hergibt – bei 1.600 Euro Tagespauschale für stationäre Beatmung ein durchaus rentables Geschäft. Dr. Matthias Thöns berichtet aus seiner jahrelangen Erfahrung als ambulant tätiger Palliativmediziner von selbst erlebten Fällen, in denen Sterbenskranke mit den Mitteln der Apparatemedizin behandelt wurden, obwohl kein Therapieerfolg mehr zu erwarten war. Nicht Linderung von Leid und Schmerz, sondern finanzieller Profit steht im Fokus des Interesses vieler Ärzte und Kliniken, die honoriert werden, wenn sie möglichst viele und aufwendige Eingriffe durchführen. Ändert sich nicht bald etwas, gerät das Gesundheitssystem aus seinen Fugen.
Thöns‘ Appell lautet deshalb: Wir müssen in den Ausbau der Palliativmedizin investieren, anstatt das Leiden alter Menschen durch Übertherapie qualvoll zu verlängern. Dr. Matthias Thöns, geboren 1967 in Witten, ist Anästhesist und seit 1998 als niedergelassener Palliativmediziner tätig. Er ist stellvertretender Sprecher der Landesvertretung NRW der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin und war Sachverständiger im Rechtsausschuss des Deutschen Bundestags zur Sterbehilfe-Debatte. Sein Anliegen vertrat er in den letzten Jahren in namhaften TV-Sendungen. heit gab es nicht, intensive Maßnahmen entsprachen nicht dem ermittelbaren Willen, keine diagnostische oder thera peutische Maßnahme konnte irgendein Therapieziel des Patienten erreichen.
Und das Drängen auf eine durchzufüh rende Darmspiegelung oder die Anlage einer PEG Sonde sind unethisch. Letzte re ist nach den jüngsten Ausführungen der Deutschen Gesellschaft für Geri atrie bei Demenzbetroffenen schlicht nicht indiziert. Es darf spekuliert wer den, dass die wirtschaftlichen Ziele der Klinik im Vordergrund standen. Über wirtschaftliche Fehlanreize, Men genausweitung von Eingriffen und „Aus weitung der Indikationen“ sowie die Durchführung von nicht indizierten Ein griffen berichten Bundesärztekammer, Bertelsmannstiftung und der Deutsche Ethikrat. Hier muss in Erinnerung gerufen werden, dass jeder ärztliche Ein griff tatbestandsmäßig eine Körperver letzung darstellt. Nur wenn er indiziert ist und nach umfassender Aufklärung dem Willen des Patienten entspricht, ist er legitim.
Dabei bedeutet „indiziert“, dass mit ihm ein für den Patienten gewolltes Therapieziel mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit erreicht wird. Und dieses Problem wächst seit An fang des Jahrtausends zu dem Haupt problem in der Versorgung Sterbender heran. Da wurde nämlich durch eine Änderung des Abrechnungsmodus das wirtschaftliche Risiko der Kliniken im
Wesentlichen auf die Klinikleitungen übertragen. Während früher die Klini ken, jeweils zum Jahresende, ihre Kos ten vorrangig anhand der Verweildauer der Patienten geltend machen konnten (sog. Kostendeckungsprinzip), wird durch das neue DRG-System (diagno sis related groups) auf der Basis eines Diagnosemix und anhand der durch geführten Prozeduren ein Entgelt bestimmt: je schlimmer die Krankheit und je technischer der Eingriff, desto mehr Euros fließen. Über Bonusverträge wer den leitende Ärzte an lukrativen Ein griffen oder am Klinikgewinn beteiligt. So entsteht ein hoher Fehlanreiz bei Schwerkranken und Sterbenden möglichst umfangreiche Eingriffe durchzu führen. Denn allzu groß ist das Interesse für den Ausgang der Eingriffe nicht – bezahlt wird auch bei schlechtem Resultat, fehlender Indikation oder fragwürdi ger Einwilligung.
Mittlerweile schätzen namhafte Experten, dass die Hälfte der Sterbenden Opfer von Übertherapie sind. Sie sind oft nicht mehr in der Lage, ihren Willen kundzutun oder zu wider sprechen. Selbst wenn ein Schwerkran ker Herr seiner Sinne ist, so ist er nach Erfahren einer schlimmen Krankheit im „Diagnoseschock“. Der Fachmann spricht von hypnoseähnlichem Zustand. Jeder mann weiß, was in Hypnosezuständen passiert: Dritte können die Gedanken ei nes Menschen manipulieren, er ist sug gestibel. Gleiches gilt übrigens auch für die Angehörigen. Damit ist ein sterbens kranker Patient ein „Patient ohne Verfü gung“. So lautet auch der Titel der weiter führenden Literatur. Probleme bestehen aus Sicht einesaktiven Palliativmedizi ners an der Basis – bei der Versorgung von Krebskranken mit Chemotherapie, Strahlentherapie oder Operationen.
Auch Patienten mit Herz-, Lungen-, Nierenversagen oder schweren Hirner krankungen sind betroffen. Freiwillige Selbstkontrolle greift nicht. Betrachten wir nur den kleinen Teilaspekt der Chef arztbonusverträge. Obgleich diese von Ärztetag zu Ärztetag kritisiert werden und der Gesetzgeber auf Verzicht dieser Klauseln drängt, gibt die Unternehmens beratung Kienbaum an: 2015 fanden sich in 97% der untersuchten Chefarzt verträge entsprechende Geldanreize. Bemühungen, dieser Entwicklung Ein halt zu gebieten, wirken offenkundig nicht ausreichend. Hospiz- und Palliativinteressierte haben in den letz ten Jahrzehnten eine menschlichere Versorgung Sterbender in den Fokus gerückt und Sterbebegleitung inter national als Rechtsanspruch durchge setzt. Nun gilt es, diese Rechte gegen Fehlentwicklungen zu verteidigen. Palliativnetz Witten e.V.
Wiesenstr. 14 58452 Witten thoens@sapv.de Matthias Thöns Literatur: Deutsche Gesellschaft für Geriatrie: „Gemeinsam Klug Entscheiden“: Empfehlungen der DGG zur Überund Unterversorgung in Deutschland. Im Internet (Zugriff am 01.06.2016) unter www. dggeriatrie.de/home-54/aktuelle-meldungen/64-topmeldung/1050-gemeinsam-klug-entscheiden-empfehlungen-der-dgg-zur-%C3%BCber-und-unterversorgung-in-deutschland.html Wiesing U: „Ärztliches Handeln zwischen Berufsethos und Ökonomisierung. Das Beispiel der Verträge mit leitenden Klinikärztinnen und -ärzten“. Deutsches Ärzteblatt 110, Heft 38 (20.09.2013), S.
A-1752 - A-1756 , im Internet (Zugriff am 01.06.2016) unter www.zentrale-ethikkommission.de/page.asp?his=0.1.64 Bertelsmann Stiftung: Faktencheck regionale Unterschiede 2015. https://faktencheck-gesundheit.de/de/faktenchecks/regionale-unterschiede/ergebnis-ueberblick/ Deutscher Ethikrat: Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus. Im Internet (Zugriff am 01.06.2016) unter www.ethikrat.org/dateien/pdf/stellungnahme-patientenwohl-alsethischer-massstab-fuer-das-krankenhaus.pdf, 05.04.2016 Borasio GD: Faktencheck zur Sterbehilfe. Die Zeit vom 22.09.2015. Im Internet (Zugriff am 01.06.2016) unter www.zeit.de/2015/38/bundestag-sterbehilfe-diskussion-gesetzesentwuerfe Cheek DB (1962): Importance of recognizing that surgical patients behave as though hypnotized. Am J Clin Hypn 4:227–236 Thöns M: Patient ohne Verfügung.
Das Geschäft mit dem Lebensende. Piper Verlag 2016 § 136a Sozialgesetzbuch V Medizinethik: Ökonomisches Denken darf nicht im Vordergrund stehen. Dt. Ärzteblatt 113 (2016) 1078
